Ars Medici

Histerosalpingografia – cauza problemelor genitale


Histerosalpingografia (HSG) este o metoda de investigare radiologica (foloseste si o substanta de contrast hidrosolubila) a organelor genitale feminine utilizată pentru a diagnostica si/sau trata anumite probleme ale uterului şi trompelor uterine. Aceasta metoda combina histerografia (examenul radiologic al uterului) cu salpingografia (examenul radiologic al trompelor).
In majoritatea cazurilor, HSG este utilizata pentru a vedea daca trompele uterine ale unei femei sunt blocate partial sau total. Blocajul trompelor uterine este o cauza frecventa de infertilitate.
Cand este indicata aceasta metoda de investigare?
Atunci cand la examenul clinic dar si in urma analizelor uzuale medicul nu poate identifica ce cauza sta la baza unor afectiuni genitale, el poate indica pacientei o HSG.
Aceasta metoda este indicata atunci cand pacienta sufera de tulburari menstruale, sangerari menstruale anormale sau intermenstruale, sterilitate sau atunci cand apar anumite simptome in urma unui avrot spontan.

Ce evalueaza HSG?
· forma şi structura uterului. Poate evalua cauza unor avorturi spontane sau a unor anomalii congenitale la nivelul organelor genitale. Aceasta metoda mai este folosita si pentru constatarea unor afecţiuni genitale, precum şi a severitatii acestora: tumori, aderente, fibroame.
· permeabilitatea (libertatea) trompelor uterine. In cazul in care acestea sunt obstruate (apare un obstacol) sau lumenul lor (interiorul tubui trompelor) este ingustat datorita unor infectii vechi, unor bride ce comprima trompele etc. ovulul nu mai poate strabate trompele pentru a fi fecundat si a se implanta in uter, astfel determina sterilitate. Aceasta metoda mai este folosita si pentru monitorizarea efectelor chirurgiei tubare.
· orice cicatrice din cavitatea peritoneala (abdomen).

In ce consta pregatirea pentru HSG?
Histerosalpingografia examineaza organele genitale feminine cu vezica goala pentru o mai buna vizibilitate. Examinarea se face intr-un cabinet radiologic ambulator. Medicul introduce in vagin o canula cu care va injecta substanta de contrast hidrosolubila ce va opacifia mai intai colul uterin, apoi uterul si mai tarziu trompele uterine. O astfel de investigatie dureaza aproximativ 30 de minute.
Ideal aceasta investigatie se face dupa terminarea menstruatiei, dar inaintea ovulatiei, intre ziua 8 si 12 a ciclului menstrual, aceasta pentru a fi siguri ca nu exista o saricna.
Este indicat sa luati un lazativ cu o seara inaintea investigatiei pentru a goli colonul astfel incat sa asigurati o mai buna vizibilitate.
Dimineata, pentru a fi sigure ca nu sunteti insarcinate, ar fi bine sa faceti un test de sarcina.
Inaintea procedurii unii medici indica pacientei sa ia un analgezic (ibuprofen cel mai adesea, spre exemplu Nurofen) si un antibiotic inainte cu jumatate de ora si apoi inca unul dupa interventie.
Este de preferat sa veniti insotite, caci nu este indicat sa conduceti dupa aceasta investigatie.
Inaintea investigatiei veti fi rugate sa mergeti la toaleta pentru a elibera vezica urinara, mai apoi suntei indrumate spre un salon unde va dezbracati definitiv si va imbracati intr-un halat special care permite toate manevrele investigatiei. Nu trebuie sa pastrati bijuterii, telefon sau orice alte obiecte metalice care ar putea interfera cu razele X. In general aceasta metoda nu este dureroasa, cel mult provoaca un discomfort de moment.
Ce trebuie sa spuneti medicului inaintea HSG?

- Va trebui sa il anuntati in privinta oricarei boli recente pe care ati avut-o la nivel genital, precum si in antecedente.
- Orice boala cronica de care suferiti
- Medicatia din ultima luna si din prezent
- Orice alergie pe care o aveti
Cand nu se efectueaza HSG?
· In cazul unei infectii vaginale acute sau a unei BTS netratate, in cazul unei infectii pelvine cronice
· In caz de sarcina
· Alergii la substanta de contrast
· Sangerare uterina abundenta


Este dureroasa aceasta procedura?
HSG nu este dureroasa, maxim poate produce un discomfort la introducerea cateterului şi injectarea substantei de contrast. Puteti avea si o usoară iritatie a peritoneului resimtita ca o durere abdominala joasa de intensitate redusa si care nu dureaza mult timp.
Una sau doua zile veti avea:
· o scurgere vaginala cleioasa, lipsita de miros, datorita eliminarii substantei de contrast injectate. Nu folositi tampoane intravaginale.
· crampe abdominale;
· ameteala, senzatie de lesin, greata;
· sangerare vaginala usoara.


Ce efecte adverse poate avea HSG?
In general efectele secundare sunt foarte rare si cele grave se refera la alergia produsa de substanta de contrast. Tocmai de aceea este bine sa informati medicul despre substantele la care va stiti deja alergica. Alte complicatii pot fi:
· Infectii pelvine
· Leziuni ale uterului
· Durere abdominala severa;
· Sangerare vaginala abundenta;
· Febra sau frisoane;
· voma;
· lesin.

Laparoscopia

Generalitati
Laparoscopia este o procedura chirurgicala ce foloseste un tub subtire, luminat, numit laparoscop, ce este introdus in abdomen printr-o mica incizie la nivelul peretelui abdominal si care este folosita pentru examinarea organelor abdominale sau genitale interne. Aceasta este folosita pentru diagnosticul unor afectiuni precum chisturile, aderentele, fibroamele si infectiile. Cu acest aparat pot fi recoltate si probe de tesut pentru biopsie. De asemenea, acestuia ii pot fi atasate si alte instrumente, precum foarfecele chirurgical.


In timpul laparoscopiei se mai pot efectua si alte proceduri chirurgicale, precum:
-indepartarea aderentelor
-repararea unei hernii hiatale sau inghinale
-efectuarea ligaturii tubare
-indepartarea unor organe precum uterul, splina, vezica biliara (colecistectomia laparoscopica) sau apendicele (apendicectomia); mai poate fi realizata si indepartarea partiala a colonului
-diagnosticarea si tratarea bolii inflamatorii pelvine, a unei sarcini ectopice sau a endometriozei.

In multe cazuri, laparoscopia elimina necesitatea unei operatii extensive (laparotomie) ce ar necesita o incizie mare a abdomenului. Laparoscopia implica riscuri mai mici, este mai putin costisitoare si poate fi efectuata fara a necesita spitalizare.


Indicatii
Laparoscopia este folosita pentru:
-evaluarea si eventual indepartarea unor tumori de la nivelul abdomenului sau pelvisului
-diagnosticarea si tratarea unor afectiuni precum endometrioza, sarcina ectopica sau boala inflamatorie pelvina
-diagnosticul unor afectiuni ce fac dificila aparitia unei sarcini; aceste afectiuni includ chisturile, aderentele, fibroamele si infectiile; laparoscopia se efectueaza dupa ce testele preliminarii pentru infertilitate au fost neconcludente
-efectuarea unei biopsii
-pentru determinarea unor posibile metastaze la nivel abdominal
-efectuarea ligaturii tubare
-rezolvarea unei hernii hiatale sau inghinale
-indepartarea unui organ bolnav sau lezat precum vezica biliara, apendicele sau ovarele.


Pregatirea pentru laparoscopie
Inainte de realizarea laparoscopiei pacientul va trebui sa semneze un document prin care isi da acordul pentru efectuarea acestei investigatii. Medicul va informa pacientul despre riscurile, modul de realizare si rezultatele procedurii.


Pacientul trebuie sa informeze medicul despre:
-medicamentele pe care le ia, in special anticoagulante (care subtiaza sangele)
-eventuale alergii la medicamente, inclusiv anestezice
-daca are probleme cu sangerarea
-daca este sau ar putea fi insarcinata.
Inainte de efectuarea laparoscopiei pacientul:
-nu trebuie sa manance sau sa bea pentru cel putin 12 ore; un stomac gol ajuta la prevenirea varsaturilor in timpul operatiei si reduce riscul de aparitie a complicatiilor
-trebuie sa-si lase bijuteriile acasa; orice bijuterie pe care acesta o poarta trebuie indepartata inaintea operatiei
-trebuie sa-si indeparteze ochelarii, lentilele de contact sau proteza dentara; acestea ii vor fi inapoiate dupa ce interventia se incheie
-sa-si asigure transportul inapoi la domiciliu dupa terminarea interventiei.

Medicul poate recomanda efectuarea unei clisme evacuatorii, cu cateva zile pana la cateva ore inainte de interventie.


Modul de efectuare
Laparoscopia este efectuata de catre un medic chirurg sau de catre un medic ginecolog. Laparoscopia este o procedura chirurgicala ce nu necesita spitalizare. In general este folosita anestezia generala, insa pot fi folosite si alte tipuri de anestezii (precum rahianestezia).
Cu aproximativ o ora inainte de interventie, pacientul trebuie sa-si goleasca vezica urinara. I se va monta o perfuzie intravenoasa la nivelul bratului, prin care i se vor administra lichide si medicamente. De asemenea, i se va putea administra un sedativ usor, care sa-l ajute sa se relaxeze.

Pentru pregatirea laparoscopiei se vor efectua cateva proceduri. Acestea se fac dupa ce pacientul este anesteziat si inconstient:
-se intubeaza pacientul sau se aplica o masca pentru oxigen, pentru a-l ajuta sa respire si pentru a-i proteja caile respiratorii; aceasta procedura se efectueaza dupa ce pacientul este anesteziat si inconstient
-se monteaza un tub subtire si flexibil, prin uretra pana in vezica urinara (sonda vezicala)
-o parte a parului pubian va fi rasa
-abdomenul si zona pelvina vor fi curatate cu un antiseptic
-medicul poate efectua o examinare pelvina, inainte de a se introduce in vagin un instrument denumit canula; canula face posibila miscarea uterului si a ovarelor, astfel incat sa furnizeze medicului o imagine cat mai buna a acestei zone.

In timpul interventiei se practica o incizie la nivelul peretelui abdominal, cu dimensiunile cuprinse intre 1,5 – 2,5 cm. Localizarea inciziei depinde de tipul de procedura. Se pot practica si alte incizii daca este necesara folosirea unor instrumente suplimentare. La nivelul inciziei se introduce un ac, prin care se injecteaza incet, gaz (dioxid de carbon sau oxid de azot) in abdomen. Gazul creaza un spatiu de manevra prin ridicarea peretelui abdominal.
Apoi, prin incizie, se introduce laparoscopul si se vizualizeaza organele. Alte instrumente (cum ar fi un mic foarfece sau un forceps) pot fi inserate printr-o alta incizie si folosite pentru a preleva tesut, repara leziuni sau drena chisturi. De asemenea, laparoscopului ii poate fi atasat un laser.

Dupa efectuarea interventiei, laparoscopul si gazul sunt indepartate. Incizia va fi inchisa cu cateva fire si va fi acoperita cu un bandaj. De obicei, sunt folosite fire resorbabile; acestea nu trebuie indepartate. Dupa ce incizia se vindeca cicatricea remanenta va fi foarte mica si greu vizibila.

Laparoscopia dureaza in medie 30 – 90 de minute, in functie procedura, dar poate dura mai mult daca se descopera o anumita afectiune, precum endometrioza, care necesita si tratament. Dupa terminarea interventiei pacientul va fi dus intr-un salon si supravegheat pana se trezeste din anestezie. Daca nu sunt alte indicatii, pacientul isi poate relua activitatea zilnica dupa o zi, dar trebuie sa evite activitatile solicitante sau efortul fizic intens pentru aproximativ o saptamana.



De retinut!
Daca pentru laparoscopie se foloseste anestezia generala, atunci pacientul va fi inconstient si nu va simti nimic. Dupa trezire acesta se poate simti ametit pentru cateva ore. Pentru 1 sau 2 zile dupa procedura, poate apare oboseala si dureri (acestea sunt datorate anestezicului). Daca s-a practicat intubarea, pacientul poate avea cateva leziuni la nivelul gatului ce pot crea disconfort. Acest disconfort poate fi indepartat prin folosirea gargarei cu apa sarata.

Riscuri
Complicatiile dupa laparoscopie sunt rare, dar pot include:
-sangerari de la nivelul inciziei
-infectarea zonei care a fost examinata
-lezarea unui organ intern sau a unui vas de sange; acestea pot duce la o sangerare excesiva (hemoragie) care sa necesite interventia pentru a fi reparat
-decesul datorat anesteziei generale; acest lucru este insa foarte rar.

Exista cateva afectiuni care contraindica, datorita riscului de aparitie a complicatiilor, efectuarea unei laparoscopii, precum:
-cancer abdominal
-hernie abdominala
-interventii chirurgicale abdominale in antecedente.


Dupa laparoscopie
Imediat dupa terminarea interventiei pacientul va fi dus intr-un salon unde va fi supravegheat pana se trezeste din anestezie. In general, durata stationarii in salon este de 1 pana la 4 ore, dupa care acesta va fi externat. Medicul va recomanda pacientului o serie de instructiuni care il vor ajuta in procesul de recuperare. Dupa laparoscopie poate sa apara balonarea, cateva echimoze (vanatai) si disconfort in jurul inciziilor.Gazul folosit in timpul interventiei poate sa irite temporar diafragmul. Pot sa apara dureri de umeri la cateva ore dupa procedura.


O parte din gazul folosit la interventie se poate infiltra in piele si produce "trosnituri" daca pielea din zona inciziilor este frecata. Aceasta situatie este inofensiva si dispare de la sine in cateva zile.

Se recomanda consultul medical daca apar:
-roseata si edem (umflatura) pe o zona mare in jurul inciziei
-sangerari sau alte secretii la nivelul suturii
-febra
-dureri abdominale severe
-raguseala ce dureaza mai mult de cateva zile, cu tendinta la agravare.


Rezultate
Laparoscopia este o procedura chirurgicala ce foloseste un tub subtire, luminat, numit laparoscop, care este introdus in abdomen printr-o mica incizie la nivelul peretelui abdominal si care este folosita pentru examinarea organelor abdominale sau genitale interne. Medicul va discuta cu pacientul rezultatul interventiei. Rezultatele testelor de laborator sau a biopsiei, pot fi disponibile dupa cateva zile de la operatie.


Laparoscopia
Normal
Organele au forma, pozitia si dimensiunea normala.

Nu sunt descoperite chisturi, aderente sau tumori.

Nu exista semne de boala (precum endometrioza), inflamatie (precum apendicita) sau infectie.

Anormal

Un organ poate avea forma, dimensiunea sau pozitia anormala.

Sunt descoperite chisturi, aderente sau tumori.

Apar semne de boala (precum endometrioza) sau de infectie.

Poate fi descoperita o sarcina ectopica.

Apare inflamarea unor organe, precum apendicita, colecistita sau boala pelvina inflamatorie.

Sunt descoperite cicatrici la nivelul organelor interne (precum trompele uterine).



Factori care pot influenta testul
Factorii ce pot influenta acuratetea si rezultatul testului sunt:

-obezitatea poate face laparoscopia dificila
-cicatrici datorate unor interventii chirurgicale anterioare pot face laparoscopia dificila sau chiar imposibila
-prelevarea unei cantitati insuficiente de tesut; in cazul in care cantitatea de tesut prelevata pentru biopsie este insuficienta, rezultatele pot fi neconcludente.


De retinut!
-persoanele obeze care nu au avut in antecedente nici o alta interventie chirurgicala, necesita o incizie mai larga pentru a permite introducerea laparoscopului; aceasta procedura este denumita laparoscopie deschisa
-alta procedura (denumita culdoscopie sau hidrolaparoscopie transvaginala) furnizeaza o vizualizare mai buna a organelor genitale interne feminine (uter, trompe uterine, ovare); pentru aceasta se practica o incizie la nivelul peretelui vaginal prin care se introduce apoi laparoscopul; culdoscopia inlocuieste cu succes laparoscopia
-evitarea oricaror bauturi carbogazoase pentru 1 – 2 zile postoperator; astfel se reduce riscul de aparitie balonarii si a varsaturilor.

Laparoscopia – in diagnosticul endometriozei
Generalitati
Endometrioza este definita ca fi prezenta de tesut endometrial situat ectopic, in afara uterului. Aparitia laparoscopiei ca metoda de investigare sau de inspectie a cavitatii peritoneale a adus mari progrese in domeniul diagnosticarii si stadializarii endometriozei. Pana mai recent leziunile descrise de catre chirurgi laparoscopisti se constituiau intr-o gama restransa de aspecte macroscopice. Recrutarea altor metode de investigatie a condus la descoperirea faptului ca aceasta boala are o modalitate de exprimare proteana, care depaseste consistent gama clasica a aspectelor laparoscopice.

Rolul laparoscopiei
Laparoscopia ramane examenul cheie in abordul endometriozei pelviene:
- permite afirmarea cu certitudine a naturii leziunii, mai ales cand procedura de inspectie este secondata de o prelevare biopsica cu efectuarea unui examen histopatologic
- permite stadializarea bolii
- permite stabilirea unei strategii terapeutice adecvate
- permite abordarea chirurgicala, care la ora actuala este forma de terapie cel mai des folosita.

Semnele indirecte
O serie de semne indirecte trebuiesc cautate cu obstinenta de catre chirurg pentru a facilita diagnosticarea existentei endometriozei. Printre acestea se enumera:
- lichid peritoneal hemoragic gasit la distanta in timp de perioada menstruala
- peritoneu congestiv hipervascularizat, evaluat in special la nivelul zonelor de convergenta a axelor vasculare
- aderentele hemoragice, in special cele la contactul cu ovarele
- tot felul de “buzunare” sau “ferestre” peritoneale (semnul lui Chattman).

Semnele directe
Din punct de vedere macroscopic leziunea endometriozica apare in general ca o papula clara. In mod succesiv capacitatea angiogenezica a celulelor endometriotice induce formarea unei retele vasculare perilezionale. Setul receptorial similar al endometrul eutopic si cel ectopic conduce la un raspuns functional identic aparut la variatiile hormonilor gonadici cu aparitia ciclica a fenomenelor microhemoragice in interiorul stromei si a lumenului glandelor de la nivelul acestor focare ectopice. Acest lucru confera un aspect rosiatic si vezicular papulelor de endometrioza peritoneala. Micromenstruatia ectopica induce un raspuns inflamator secundar. Cantitatea de pigment prezent in leziunile endometriozice pare sa creasca cu timpul. De fapt leziunile precoce sunt in mod frecvent nepigmentate. Drept raspuns la reactia inflamatorie leziunile polipoide si veziculele rosiatice pot sa evolueze spre necroza si sa se vindece cu formarea clasicelor cicatricii stelate albicioase sau a leziunilor in praf de pusca (adica arii peritoneale maronii-negricioase avand acest aspect datorita prezentei pigmentilor hematici reziduali).

Sediul cel mai comun al implantarii peritoneale este foita posterioara a ligamentului larg, urmat de fundul de sac anterior, fundul de sac Douglas si ligamentele uterosacrate. Formarea de aderente urmeaza aceeasi distributie anatomica. Endometrioza compartimentului anterior (fundul de sac uterovezical, foita anterioara a ligamentului larg si parametrium anterior) este cel mai des intalnita la femeile cu uter in anteversie (40,7%) in comparatie cu doar 11,8% la femeile cu uter retrovers.

1. Leziunile tipice
Sunt leziunile cele mai vechi descrise. Se prezinta sub forma de pete sau de granulatii de culoare rosu inchis, brune, albastrui sau negre. Este vorba despre asa numitele leziuni pigmentate, avand dimensiuni variind de la 0,5 mm pana la cativa cm in anumite cazuri. Aceste leziuni pot fi izolate sau grupate. In perioada menstruala sau postmenstruala ele pot fi locul unei sangerari caracteristice. La nivelul peritoneului aceste implanturi superficiale sau mai profunde formeaza niste noduli veritabili, usor palpabili in timpul interventiilor laparoscopice cu ajutorul unor probe speciale. Aceste leziuni pot sa se prezinte sub forma unor petesii sau pur si simplu ca niste zone hemoragice.
Leziunile chistice sunt gasite cel mai frecvent la nivelul ovarului si foarte rar la nivelul peritoneului. Aceste chisturi pot avea aceleasi culori ca si cele ale implanturilor, in functie de vechime, mergand de la rosii pana la cafenii. Dimensiunea lor este variabila: cele superficiale rareori depasind 1 sau 2 centimetri iar cele profunde putand depasi 10 centimetri. Ele pot fi uni sau multiloculare. Contin un lichid hematic gros, de cele mai multe ori maroniu evocand aspectul unei ciocolate sau a gudronului. In mod ocazional chisturile endometriozice pot sa contina un lichid clar. Ovarul este organul cel mai frecvent atins de endometrioza.
Aderentele sunt de multe ori intalnite la nivelul diferitelor leziuni reprezentand fie o reactte de aparare pentru a limita extensia procesului, fie o leziune autentic endometrozica. Acestea din urma sunt usor indentificabile deoarece sunt deseori hemoragice si contin in interior leziuni focalizate tipice.
In formele mai vechi fenomenul de fibroza indus devine predominant iar leziunile isi pierd caracteristicile initiale. Acestea se prezinta astfel sub forma de ingrosari sau de noduli albiciosi continand pete negre corespunzatoare depozitelor de hemosiderina. Aceste forme pot cu siguranta sa reprezinte o modalitate de vindecare spontana sau indusa de un tratament medicamentos.

2. Leziuni atipice
Aparitia laparoscopiei a permis recunoasterea leziunilor atipice a caror biopsie a permis relevarea endometriozei in cursul examenului histopatologic. Observatii sporadice asupra acestor leziuni au fost facute si in trecut insa de abia in ultima jumatate a anilor 80 s-au facut studii oarecum sistematice.

Petele albe. Aceste zone peritoneale groase sunt de culoare alba datorita fibrozei din care sunt formate. Aceste zone albe pot sa contina puncte negre mici care sunt zone mai subtiri de fibroza, in care glandele si continutul de hemosiderina pot fi vazuti datorita transparentei sale. Ele au un contur neregulat in forma de stea si par sie aparent inactive. Majoritatea autorilor considera aceste leziuni drept zone cicatriciale ale fostelor leziuni active. Ceea ce trebuie retinut cu privire la aceste zone albe sunt urmatoarele:
- Zonele albe sunt consecinta fibrozei peritoneale si pot fi de asemenea rezultatul altor agresiuni peritoneale.
- Alte aspecte mai rosiatice, care sunt mai active, sunt gasite deseori la suprafata acestor leziuni albicioase, ca si cum aceste leziuni ar deveni active, sau ca si cum aceste zone ar fi sediul unor implantari succesive.
- Excrescente acestor leziuni au aspectul, consistenta si culoarea endometrului, asa cum este el vazut la examenul histeroscopic. Tesutul este translucent si lucios ca aspect, iar culoarea lui si consistenta sunt similare celor ale tesutului endometrial.

Alte tipuri. In zilele noastre, lista acestor leziuni atipice s-a marit, incluzand:
- vezicule albe sau galbene
- zone rosii in flama
- vezicule rosii
- papule glandulare vezicular
- placi galbene sau maro
- ingrosari albicioase
- peritoneu pesetial sau hipervascularizat
- peritoneu cribriform
- defect peritoneal
- aderente subovariene.
Interesant este studiul care stabileste varsta medie a pacientelor la care se regasesc leziuni de diferite tipuri, unice sau multiple. Leziunile albe veziculare si rosii sunt gasite la pacientele mai tinere in timp ce pacientele mai in varsta poarta leziuni de tip regresiv sau sechelar precum sunt ingrosarile albicioase sau leziunile negre.

3. Endometrioza "microscopica"
Este vorba de o alta modalitate de exprimare a endometriozei, tot atat de controversata ca si cea anterioara. La femeile care prezinta sterilitate inexplicabila leziunile endometriotice peritoneale microscopice au fost puse in evidenta cu ajutorul microscopiei electronice cu baleiaj la nivelul peritoneului cu un aspect macroscopic normal la examenul laparoscopic. Diverse tipuri de leziuni microscopice au fost descrise: polipi, implanturi intraperitoneale si leziuni subperitoneale. Ulterior au inceput sa fie facute si alte studii asupra biopsiilor peritoneale aparent normale.

4. Anomalii asociate
In practica chirurgicala laparoscopica aceste diverse leziuni asociate, clasate de catre anumiti autori in grupa leziunilor active, trebuiesc a fi bine cunoscute, deoarece ele impun chirurgului laparoscopist sa le caute cu o mai mare atentie decat leziunile clasice endometriozice. Este vorba, in principal, de forme de exprimare precum congestia, de inflamatia sau de hipevascularizatia peritoneului. Aceste anomalii sunt usor decelabile de catre un laparoscopist antrenat.
Defectele peritoneale se asociaza frecvent cu leziunile endometriozice. Aceasta anomalie anatomica poarta numele de semnul lui Chatman.

Prezenta unei cantitati importante de lichid peritoneal, in special lichid hemoragic, trebuie de asemenea sa ridice suspiciunea de existenta a unor implanturi endometriozice. Acesta este adevarat si in ceea ce priveste aderentele, mai ales cand acestea sunt hemoragice si au urme de contact cu ovarul in fosa ovariana. Daca aceste semne indirecte nu sunt in mod exclusiv asociate cu endometrioza, ele trebuie totusi sa ridice un semn de intrebare chirurgului laparoscopist si sa-l determine sa studieze mai in amanuntime leziunile.

Autor: dr. Dan Tutunaru - medic primar obstetrica ginecologie
www.infertilitate.ro

Sindromul ovarelor polichistice

Sindromul ovarelor polichistice nu inseamna ovare polichistice ci hiperandrogenism cu anovulatie cronica. Identificarea ovarelor polichistice nu este suficienta pentru a pune un diagnostic final. 20% dintre femei au ovare polichistice, insa 5% dintre ele sufera de sindromul ovarelor polichistice.

Un semnal de alarma privind acest simptom poate fi dat de: obezitate, ciclu neregulat, acnee, caderea parului, hirsutism (pilozitate excesiva tipic masculina), durere pelvina, infertilitate, diabet, hipertensiune arteriala, sangerari vaginale anormale
De cele mai multe ori asociat sindromului ovarelor polichistice este infertilitatea.

Exista insa si alte boli care prezinta simptome asemanatoare SOPC:
-tumori ale glandei suprarenale
-in urma nasterii -un exces al hormonilor suprarenalieni
-alimentatie dezechilibrata
-probleme ale tiroidei


"Ovarul de fildes"
Ovarul polichistic poarta si denumirea de "ovar de fildes". Acesta difera de ovarul normal prin: volum (este marit), suprafata mult mai neteda, lucioasa, forma sferica (ovarul normal are o forma ovoidala), prezenta unui numar mare de foliculi care si-au inceput maturarea dar nu pot finaliza.


Diagnosticul SOPC se bazeaza pe:
- imagine ecografica transabdominala
- dereglari hormonale specifie SOPC ( niveluri ridicate de testosteron, rezistenta celulelor la actiunea insulinei, androstendion, hormon luteinizant, hormon foliculostimulant )
- laparoscopie (observarea aspectului ovarelor cu o camera video si prelevarea unei mici bucati pentru a fi analizata)
- consult fizic pentru observarea nivelului pilozitatii
- investigarea nivelului colesterolului si al trigliceridelor pentru verificare nivelelor lipidelor

Foarte multe femei sufera de acest sindrom insa multe dintre ele pot duce o viata normala si pot avea copii sanatosi.
Cauza aparitiei acestor chisturi nu este inca elucidata dar se iau in considerare factorii genetici. Fiicele si surorile femeilor care sufera de SOPC reprezinta un risc crescut de a dezvolta acest sindrom.

In cazul diagnosticarii cu SOPC trebuie monitorizata greutatea corporala, menstruatia, tensiunea arteriala. De asemenea trebuie verificat anual nivelul colesterolului, trigliceridelor si glucozei pentru a putea reduce riscul complicatiilor ulterioare.

Tratamente recomandate:
Daca ciclul este neregulat si abundent se recomanda un tratament cu estroprogestative pentru a regla menstuatia si a preveni dezvoltarea exagerata a mucoasei uterine.
In cazul in care ovulatia nu exista se foloseste clomifen citrati, induce maturarea foliculara si ovulatia.
Reducerea nivelelor de hormoni si eliminarea pilozitatii inestetice.

Este recomandata o dieta echilibrata pentru a se evita obsezitatea (multe legume, fructe, cereale, lactate dietetice).

Exercitiul fizic ar trebui sa devina un obicei zilnic si sa se adapteze fiecarui tip de persoana.(alergat, mers pe jos, aerobic,etc)

Initial se face tratament cu anticonceptionale (acestea contin estrogen si progesteron-Diane 35) sau doar cu progesteron.

De foarte multe ori femeile intra intr-o stare depresiva si se streseaza, fapt care accentueaza problemele cauzate de SOPC.
Fiind o boala cronica, tratamentul poate varia de-a lungul timpului

Tratamente naturiste:
1. - extract din muguri de zmeur si extract din muguri de coacaze - cate 70 de picaturi/zi
-ceai de coada soricelului, coada calului, cretisoara, sanziene,urzica moarta
1 litru /zi

2. -tinctura de marar
-tinctura de lemn dulce
-suc din ridiche neagra si ceapa

3. -ceai de napraznic
- Omega 3
-capsule Bano cu usturoi

Din pacate nu putem sa prevenim aceasta problema, singura solutie ar fi sa mergem la doctor regulat, mai ales daca stim ca in familie au fost semnalate cazuri de SOPC.

Clostilbegyt ( Clomifenum )

Indicatii
Pentru inducerea fertilitatii la femeile cu insuficienta ovulatorie; cazuri selectionate de amenoree secundara (mai ales în prezenta unei secretii adecvate de estrogeni).
Reactii adverse
Relativ frecvent instabilitate vasomotorie cu bufeuri de caldura, distensie si dureri abdominale, tulburari de vedere (impun oprirea medicatiei); rareori greata, voma, oboseala, nervozitate, insomnie, depresie, senzatie de betie, cefalee, tensiunea sânilor, hipermenoree, sâgerari intermenstruale, polakiurie, caderea parului (moderata, reversibila), eruptiicutanate alergice; stimularea excesiva a ovarului (prin doze prea mari) poate provoca hipertrofia acestuia, chiar chisturi (durerile abdominale impun atentie).
Mod de administrare
Pentru inducerea fertilitatii se administreaza oral 1 comprimat (50 mg) zilnic timp de 5 zile între zilele 5 si 9 ale ciclului (spontan sau indus), sau 5 zile succesiv în lipsa menstruatiei; daca s–a obtinut ovulatia se repeta aceeasi doza pâna survine sarcina sau cel mai mult 3 cicluri; daca nu se produce ovulatia se creste doza la 2 comprimate/zi, administrându–se în aceleasi conditii. În timpul tratamentului contactele sexuale trebuie sa coincida cu perioada de fecunditate. Tratamentul se face sub control strict, clinic si biologic (dozari hormonale).
Actiune terapeutica
Antiestrogen, actioneaza îndeosebi la nivel hipotalamo-hipofizar, cu consecinte stimulatoare asupra secretiei de gonadotrofine; provoaca marirea ovarului, poate înlatura amenoreea, induce ovulatia si permite fertilizarea.
Contraindicatii
Sarcina, hemoragii genitale nediagnosticate, chisturi de ovar (cu exceptia ovaritei polichistice), cancere ale organelor genitale, insuficienta ovariana, boli hepatice manifeste sau în antecedente. Asocierea cu gonadotrofina corionica umana se face în cazuri de exceptie (risc mare de stimulare ovariana excesiva). Sarcina (se va investiga atent); prudenta la cei cu trombocitopenie si leucopenie.
Sinonime
Clomid, Dyneric, Klomifen, Ova–mit, Serophene

Duphaston,comprimate
Compozitie
Comprimate continand 10 mg didrogesteron.

Actiune terapeutica
Este un progestogen activ pe cale orala, similar ca structura chimica si efecte farmacologice cu progesteronul natural. Produce un endometru secretor complet in uterul pregatit de estrogeni. Duphaston nu inhiba ovulatia, nu are actiune de tip estrogenic sau androgenic (nu determina virilizarea pacientei sau masculinizarea fatului feminin), nu are efecte adrenocorticoide sau mineralocorticoide, nu influenteaza metabolismul glucidic sau nivelul plasmatic al insulinei, nu afecteaza activitatea enzimelor hepatice, nu influenteaza coagularea sangelui sau functia hepatica, nu modifica curba temperaturii.

Indicatii
Duphaston se recomanda in toate cazurile de insuficienta endogena de progesteron, si anume: tulburari menstruale (dismenoree primara, hemoragie disfunctionala uterina, amenoree secundara), endometrioza, sindrom premenstrual, infertilitate si avort habitual, terapie de substitutie hormonala (postmenopauza).

Mod de administrare
Doza si durata administrarii de Duphaston depind de afectiunea tratata.
Astfel, in: - dismenoree 10 mg, de doua ori pe zi, din ziua 5 pana in ziua 25 a ciclului;
- endometrioza 10 mg, de doua sau trei ori pe zi, din ziua 5 pana in ziua 25 a ciclului, sau continuu;
- amenoree secundara un estrogen, o data pe zi, din ziua 1 pana in ziua 25 a ciclului, asociat cu 10 mg didrogesteron, de doua ori pe zi, din ziua 11 pana in ziua 25 a ciclului;
- hemoragie uterina disfunctionala: pentru a opri hemoragia 10 mg, de doua ori pe zi, impreuna cu un estrogen, o data pe zi, timp de 5-7 zile; pentru a preveni hemoragia: un estrogen, o data pe zi, pe toata durata ciclului, asociat cu 10 mg didrogesteron, de doua ori pe zi, din ziua 11 pana in ziua 25 a ciclului;
- sindrom premenstrual 10 mg, de doua ori pe zi, din ziua 11 pana in ziua 25 a ciclului;
- infertilitate cauzata de insuficienta luteala: amenintare de avort 40 mg o data, apoi 10 mg la 8 ore interval, pana la disparitia simptomelor; avort habitual 10 mg, de doua ori pe zi, pana in saptamanaa 20-a de sarcina;
- infertilitate 10 mg, de doua ori pe zi, din ziua 11 pana in ziua 25 a ciclului;
- tratament de substitutie hormonala menopauza/postmenopauza: in combinatie cu terapie estrogenica continua 10-20 mg didrogesteron, zilnic, in ultimele 12-14 zile ale fiecarui ciclu de 28 zile; in combinatie cu terapie estrogenica ciclica 10-20 mg didrogesteron, zilnic, in ultimele 12-14 zile ale ciclului de terapie estrogenica.

Contraindicatii
Hipersensibilitate fata de unul dintre constituentii medicamentului.

Reactii adverse
In putine cazuri se poate intampla sa apara sangerare de privatie, care poate fi prevenita prin cresterea dozei.

Utrogestan 100 mg

Descriere
Utrogestan Compoziţie:
O capsulă moale conţine progesteron 100 mg şi excipienţi: conţinutul capsulei - ulei de arahide, lecitină din soia, capsula - gelatină, glicerol, dioxid de titan (E 171).

1. CE ESTE UTROGESTAN, capsule moi pentru administrare orală sau vaginală ŞI ÎN CE CAZURI SE UTILIZEAZĂ ?
Acest medicament reprezintă un tratament hormonal progestativ.
Este indicat în afecţiunile legate de insuficienţa secreţiei de progesteron.

Administrare pe cale orală:
- cicluri neregulate datorate unor tulburări de ovulaţie;
- sindrom premenstrual;
- dureri sau afecţiuni benigne ale sânilor;
- hemoragii (datorate unor fibroame);
- menopauză (asociat tratamentului estrogenic).

Administrare pe cale vaginală pentru a ajuta sarcina, în special:
- în cazul avorturilor habituale (repetitive);
- în cursul ciclurilor de Fecundare In Vitro (FIV).

Pentru toate celelalte indicaţii ale tratamentului cu progesteron, în cazul apariţiei de reacţii adverse (somnolenţă, ameţeli după administrarea pe cale orală), administrarea pe cale vaginală reprezintă o alternativă la administrarea pe cale orală.

2. ÎNAINTE DE A UTILIZA UTROGESTAN, capsule moi pentru administrare orală sau vaginală
NU UTILIZAŢI UTROGESTAN, capsule moi pentru administrare orală sau vaginală în următoarele cazuri:
- hipersensibilitate la progesteron sau la oricare dintre excipienţii medicamentului;
- insuficienţă hepatică severă, în cazul administrării pe cale orală;
- hemoragii vaginale de cauză neprecizată;
- cancer de sân sau tumori benigne, diagnosticate sau suspectate;
- cancer al organelor genitale, diagnosticat sau suspectat;
- tromboflebită, boală tromboembolică, accident vascular cerebral, acute sau în antecedente;
- hematurie de cauză neprecizată.

PRECAUŢII SPECIALE LA ADMINISTRAREA UTROGESTAN, capsule moi pentru administrare orală sau vaginală:
Acest medicament nu reprezintă un tratament pentru toate cazurile de avort spontan precoce. În plus, nu are nici un efect asupra celor determinate de afecţiunile genetice (mai mult de 50%).
Există riscul apariţiei unor reacţii adverse hepatice în trimestrele 2 şi 3 de sarcină.
Acest tratament, în condiţiile de utilizare recomandate, nu este contraceptiv.
Dacă medicamentul se administrează pe cale orală, trebuie utilizat la distanţă de mese, preferabil seara la culcare.

Sarcina şi alăptarea
Numeroase studii epidemiologice efectuate la mai mult de 1000 paciente nu au evidenţiat nici o asociere între progesteron şi malformaţiile fetale.
Utrogestan trebuie utilizat în timpul sarcinii numai în primul trimestru şi doar pe cale vaginală.
Adresaţi-vă medicului dumneavoastră sau farmacistului înainte de administrarea oricărui medicament în timpul sarcinii şi alăptării.

Capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje
În cazul administrării orale, femeile care conduc vehicule sau folosesc utilaje trebuie atenţionate asupra riscului de somnolenţă sau ameţeli.

Excipienţi cu efecte cunoscute:
Ulei de arahide, lecitină de soia (vezi pct. 4. Reacţii adverse posibile).

Utilizarea altor medicamente
Spuneţi medicului dumneavoastră sau farmacistului dacă utilizaţi sau aţi utilizat recent orice alt medicament, chiar şi cele eliberate fără prescripţie medicală.

3. CUM TREBUIE UTILIZAT UTROGESTAN, capsule moi pentru administrare orală sau vaginală?
În toate cazurile, respectaţi cu stricteţe recomandările medicului dumneavoastră.
În insuficienţa de secreţie progesteronică, doza uzuală este de 200 - 300 mg progesteron pe zi, repartizată în 1 - 2 prize, 100 mg progesteron dimineaţa şi 100 mg sau 200 mg progesteron seara la culcare.
În anumite cazuri, în special pentru menţinerea sarcinii, este posibil ca medicul dumneavoastră să crească dozele la 600 mg progesteron pe zi, repartizate în 3 prize.
În toate cazurile, doza pentru o dată nu trebuie să depăşească 200 mg progesteron, în administrare orală sau vaginală.
Dacă consideraţi că efectul tratamentului cu Utrogestan este prea puternic sau prea slab, adresaţi-vă medicului dumneavoastră sau farmacistului.
În funcţie de caz, tratamentul poate fi continuu sau secvenţial, posibil asociat cu tratament estrogenic.
Există două căi de administrare posibile, orală şi vaginală. Medicul dumneavoastră va decide calea de administrare, individualizat.
Dacă medicamentul se administrează pe cale orală: administraţi capsula cu un pahar cu apă la distanţă de mese, în 1-2 prize, conform schemei terapeutice prescrise de medicul dumneavoastră.
Dacă medicamentul se administrează pe cale vaginală: introduceţi fiecare capsulă profund în vagin.
Durata tratamentului va fi stabilită individualizat de către medicul dumneavoastră.
Dozele pot fi ajustate, în funcţie de indicaţie şi de eficacitatea tratamentului.

Dacă utilizaţi o doză de UTROGESTAN, capsule moi pentru administrare orală sau vaginală, mai mare decât trebuie
Dacă omiteţi să administraţi UTROGESTAN, capsule moi pentru administrare orală sau vaginală
Nu utilizaţi o doză dublă pentru a compensa dozele omise.
Efecte posibile în momentul întreruperii tratamentului cu UTROGESTAN, capsule moi pentru administrare orală sau vaginală
Nu este cazul.

4. REACŢII ADVERSE POSIBILE
Asemenea tuturor medicamentelor, Utrogestan poate să determine reacţii adverse.
Aceste reacţii adverse au fost raportate numai la administrarea pe cale orală:
- somnolenţă sau ameţeli care apar la 1-3 ore după administrarea medicamentului;
- tulburări ale ciclului menstrual, amenoree (întreruperi ale apariţiei menstruaţiilor), metroragii (hemoragii între menstruaţii).
De obicei, aceste manifestări apar datorită supradozajului.
În aceste cazuri, se recomandă:
- scăderea dozei per priză
- sau modificarea ritmului de administrare (de exemplu, pentru o doză de 200 mg progesteron pe zi, se vor administra cele 200 mg progesteron seara la culcare, în priză unică, la distanţă de mese)
- sau trecerea la administrarea pe cale vaginală.
În toate cazurile, nu trebuie depăşită doza maximă de 200 mg progesteron per priză.
În cazul în care apar semne de supradozaj, adresaţi-vă medicului dumneavoastră care vă va modifica tratamentul.

Datorită conţinutului de ulei de arahide şi lecitină de soia, există riscul apariţiei unor reacţii de hipersensibilitate (şoc anafilactic, urticarie).
Dacă remarcaţi orice reacţie adversă care nu este menţionată în acest prospect, adresaţi-vă medicului dumneavoastră sau farmacistului.

Păstrare
A nu se utiliza după data de expirare înscrisă pe ambalaj.
Nu sunt necesare condiţii speciale pentru păstrare.
A nu se lăsa la îndemâna copiilor.
Cutie cu 2 blistere din Al/PVC a câte 15 capsule moi.
Observatii
Acest medicament se elibereaza in farmacie pe baza de prescriptie medicala.

Stabilirea fertilitatii

Generalitati
Stabilirea fertilitatii (denumita si planing familial sau abstinenta periodica) implica monitorizarea mai multor modificari ale corpului care apar pe parcursul ciclului menstrual. Aceasta informatie poate ajuta in identificarea perioadei ovulatorii si poate fi folosita ca reper pentru relatiile sexuale, atat pentru a evita o sarcina cat si pentru a mari sansele aparitiei unei sarcini.

O femeie este in mod normal capabila sa ramana insarcinata aproximativ 5 zile in timpul fiecarei luni, in perioada ovulatiei. In medie ovulatia apare cu 12-16 zile inainte ca perioada menstruatiei sa inceapa. Astfel ca, ovulatia va debuta in ziua 10 in cazul ciclurilor de 24 de zile, in ziua 14 in cazul ciclurilor de 28 de zile, in ziua 21 in cazul ciclurilor de 35 de zile. Secretul evitarii unei sarcini nedorite sau a planuirii unei sarcini, este de a determina momentul debutului ovulatiei.

Deoarece sperma poate ramane viabila pentru 3-5 zile in tractul reproductiv feminin, este posibila aparitia unei sarcini si in cazul raporturilor sexuale consumate cu cateva zile inainte de ovulatie.Pentru ca stabilirea perioadei fertile sa fie o metoda eficienta de contraceptie, este necesara abstinenta sexuala sau folosirea unei bariere ca metoda de contraceptie (ca de exemplu diafragmul sau prezervativul) timp de 8-16 zile in cursul fiecarui ciclu menstrual. Aceasta metoda de contraceptie necesita precautii si pregatiri temeinice, o observatie atenta a modificarilor corpului si o buna cooperare intre parteneri.


Indicatiile testarii
In general, zilele cele mai fertile incep cu 5 zile inainte de ovulatie si se termina in ziua ovulatiei. Sarcina poate sa apara ocazional dupa ovulatie, dar este mai putin probabila decat in zilele dinaintea ovulatiei.

Metoda calendarului

Daca durata ciclului menstrual este de aproximativ 28 de zile, data cea mai probabila a ovulatiei este reprezentata de zilele 14-15 dupa debutul sangerarilor menstruale.
Metoda calendarului ca si metoda de contraceptie nu este foarte precisa, in special la femeile care prezinta cicluri menstruale neobisnuit de scurte sau de lungi sau neregulate. Din aceste considerente, utilizarea metodei calendarului singura, fara folosirea si a altor metode alternative de detectare a ovulatiei, nu este niciodata recomandata ca si metoda de contraceptie.


Metoda temperaturii bazale

Temperatura bazala a corpului scade cu 0,2C sub temperatura normala cu 1-2 zile inainte de ovulatie. Creste cu aceeasi valoare sau chiar mai mult, peste temperatura de baza, la 1-2 zile dupa ovulatie si ramane crescuta pana la inceputul menstruatiei. Deoarece cresterea temperaturii bazale nu apare decat dupa ovulatie, este posibila aparitia unei sarcini in cazul relatiilor sexuale din perioada dinaintea ovulatiei sau din cursul ovulatiei.
Din nefericire, multe femei nu cunosc aceste caracteristici clasice ale temperaturii, facand mai dificila prezicerea cu exactitate a ovulatiei.


Metoda mucusului cervical

Dupa menstruatie, mucusul cervical tinde sa devina redus cantitativ, tulbure, vireaza spre galben si este usor lipicios. Chiar inainte de ovulatie, cantitatea de mucus creste, devine limpede si lipicios si se intinde mai mult de 2,5 cm.


Monitorizarea hormonala

Testele ovulatorii computerizate, utilizate la domiciliu, sunt disponibile pentru masurarea cantitatii de hormon luteinizant in urina si afiseaza rezultatele pe un mic monitor.


Metoda combinata (simptotermica)

Multe femei experimenteaza simptome ca si usoare sangerari vaginale (picaturi), mastodinie (mastalgie), inflamatia vulvei (labiilor), disconfort abdominal, junghiuri ascutite sau dureri abdominale usoare intr-o parte si cresterea apetitului sexual, in jurul perioadei ovulatiei.
Utilizarea simptomelor ca si indicator al ovulatiei, poate fi dificila daca femeia a nascut in ultimele 6 luni sau daca prezinta un ciclu menstrual neregulat.
Utilizarea tuturor metodelor combinate care stabilesc fertilitatea, creste probabilitatea ca stabilirea perioadei fertile sa fie mai eficienta.

Indicatii
Inainte de utilizarea stabilirii perioadei fertile ca si metoda de contraceptie, ar trebui indeaproape monitorizate cel putin 3-4 cicluri menstruale, pentru a determina caracteristicile tipice individuale ale ovulatiei. Daca se incearca evitarea sarcinii in aceasta perioada, sa se foloseasca o metoda de contraceptie alternativa, care nu afecteaza ovulatia (ca de exemplu prezervativul, diafragma sau steriletul) sau abstinenta sexuala.

Temperatura bazala a corpului este masurata folosind un termometru special, care este marcat cu fractiuni de grade, ceea ce permite o masurare mai exacta a temperaturii decat utilizand un termometru obisnuit. Termometrele digitale sunt, de asemenea, disponibile si pot fi procurate din majoritatea farmaciilor sau a cabinetelor de planing familial. Sa nu se foloseasca un termometru digital de ureche.

Pregatirea pentru stabilirea fertilitatii
Stabilirea fertilitatii se realizeaza pentru a ajuta femeia sa-si determine perioada ovulatiei. Aceste informatii sunt utile unei femei pentru:
-a planifica o sarcina: aparitia unei sarcini este mai probabila in cazul raporturilor sexuale efectuate in apropierea datei ovulatiei

-prevenirea unei sarcini nedorite: un cuplu poate utiliza stabilirea perioadei fertile ca si metoda de contraceptie, daca:

-convingerile religioase interzic folosirea altor metode de contraceptie

-acestia doresc sa utilizeze o metoda fiziologica de contraceptie, care nu implica folosirea de medicamente, interventii chirurgicale sau diferite dispozitive

-sunt dispusi sa fie foarte vigilenti si sa-si monitorizeze perioada fertila, utilizand metodele care indica ovulatia.

Pentru a folosi stabilirea perioadei fertile ca si metoda de contraceptie:

-femeia ar trebui sa prezinte un ciclu menstrual regulat

-ar trebui sa-si examineze corpul indeaproape, pentru a observa modificarile care apar in timpul ciclului menstrual; aceasta necesita precautii, pregatire si abilitate de a pastra o buna evidenta

-este necesara cooperarea ambilor parteneri; cuplul poate fi dispus la abstinenta sexuala sau sa foloseasca alte metode de contraceptie in zilele in care femeia este fertila.

-cuplul trebuie sa fie dispus sa accepte posibilitate unei sarcini neplanuite, daca folosesc doar aceasta metoda de contraceptie singura

-cuplul trebuie sa fie constient de faptul ca stabilirea perioadei fertile nu protejeaza impotriva bolilor cu transmitere sexuala.




Metode

Pentru ca stabilirea perioadei fertile sa fie mai eficienta este necesara utilizarea urmatoarelor metode combinate.



Metoda calendarului

Metoda calendarului ca si metoda de contraceptie nu este foarte precisa, mai ales in cazul femeilor care prezinta cicluri menstruale neobisnuit de scurte, lungi sau neregulate. Din aceste considerente folosirea metodei calendarului ca si singura metoda de contraceptie, nu este niciodata recomandata. Trebuie sa fie folosita in combinatie cu alte metode de contraceptie.

Este necesar sa se pastreze evidenta datelor perioadei menstruatiei pentru 6-8 luni. Sa se determine daca ciclul este regulat si care este durata medie (aproximativ 28 de zile). Daca ciclul este regulat si dureaza aproximativ 28 de zile, data probabila a debutului ovulatiei este reprezentata de zilele 14-15 dupa debutul ciclului menstrual. Pentru a determina prima zi fertila se scade 18 din numarul de zile al celui mai scurt ciclu menstrual. De exemplu daca cel mai scurt ciclu menstrual are o durata de 26 de zile, se va obtine 8; prima zi fertila va fi atunci a 8-a zi dupa inceperea menstruatiei.



Pentru a determina ultima zi fertila, se scade 11 din ciclul menstrual cu durata cea mai lunga. Ultima zi fertila ar trebuie sa fie numarul obtinut prin scadere reprezentand zilele de la debutul sangerarii menstruale. De exemplu daca cel mai lung ciclu menstrual dureaza 31 de zile, scazand 11 din 31 se obtine 20; ultima zi fertila va fi reprezentata de a 20-a zi de la debutul menstruatiei.



Deoarece sperma poate ramane viabila 3-5 zile in vagin dupa actul sexual, va fi necesara evitarea raporturilor sexuale (sau utilizarea unei metode de contraceptie alternative) cel putin 1 saptamana inainte de prima zi fertila. In exemplul prezentat mai sus, perioada fertila dureaza intre zilele 8-20. Astfel este necesara abstinenta sexuala sau folosirea metodelor contraceptive mecanice timp de 12 zile, din ziua a 8-a a ciclului menstrual pana in ziua a 20-a.

Daca se doreste o sarcina, se recomanda raporturi sexuale zilnice sau la o zi diferenta, incepand din prima pana in ultima zi fertila.


Metoda temperaturii bazale

Se masoara temperatura bazala zilnic, imediat dupa trezire (inainte de a manca, a bea sau inainte de orice alta activitate). Se foloseste un termometru special pentru ovulatie, care este marcat in zecimi (0,1) de grade sau un termometru digital care afiseaza temperatura in zecimi de grade. Temperatura poate fi masurata oral sau rectal, dar sa se asigure ca este folosita aceiasi locatie si acelasi termometru de fiecare data. Se lasa termometrul pentru 5 minute.

Se scutura termometrul imediat dupa inregistrarea masuratorii; nu se asteapta pana dimineata urmatoare, deoarece simpla scuturare a termometrului poate influenta temperatura bazala. Se noteaza temperaturile masurate pe un grafic. Ovulatia de obicei determina cresterea temperaturii bazale cu 0,2C si mentinerea acesteia ridicata, timp de o saptamana.
Daca se doreste o sarcina, se recomanda raporturile sexuale zilnice sau la o zi distanta, incepand cu ziua a 9-a dupa inceperea menstruatiei, pana in ziua a 3-a dupa cresterea temperaturii bazale.

Daca se doreste evitarea aparitiei sarcinii, se evita relatiile sexuale (sau se folosesc metode de contraceptie alternative) de la sfarsitul menstruatiei pana in ziua a 3-a postovulator. Se poate estima ca perioada fertila se termina numai cand temperatura bazala creste si ramane crescuta pentru 3 zile intregi. Temperatura din aceste zile ar trebui sa fie semnificativ crescuta, fata de oricare alta zi din cursul ciclului.




Metoda mucusului cervical

Zilnic, se introduce un deget in vagin si se noteaza cantitatea, culoarea si densitatea (sau subtierea) mucusului. Se testeaza "elasticitatea" mucusului prin plasarea unei picaturi intre index si degetul mare, apoi se intinde mucusul prin usoara indepartare a indexului si a degetului mare; se noteaza cat de lunga devine suvita de mucus inainte sa se rupa.

Dupa menstruatie, mucusul cervical tinde sa devina redus cantitativ, tulbure, vireaza spre galben si este usor lipicios. Imediat inainte de ovulatie, mucusul creste in cantitate, devine limpede si alunecos si se intinde mai mult de 2,5 cm inainte sa se rupa.

Daca se doreste o sarcina, se recomanda raporturi sexuale zilnice sau la o zi distanta, incepand cu ziua in care se observa ca mucusul este limpede si elastic, pana in ziua in care devine tulbure si lipicios. Pentru a evita confundarea mucusului cervical cu sperma, nu se testeaza mucusul la scurt timp dupa raportul sexual.

Daca se urmareste evitarea sarcinii, ar trebui evitate relatiile sexuale (sau folosirea unei metode contraceptive alternative) din ziua in care mucusul este limpede si alunecos, pana in a 4-a zi, dupa care devine redus cantitativ, tulbure si lipicios.




Monitorizarea hormonala

Daca se efectueaza un test pentru ovulatie in ambulator, pe o mostra de urina, se urmeaza indicatiile de pe prospect.




Metoda combinata (simptotermica)

Prezicerea momentului ovulatiei este mai eficienta cand se folosesc combinate, toate metodele prezentate mai sus. Aceasta metoda abordeaza combinarea diferitelor metode, pentru a monitoriza modificarile corpului, care survin pe parcursul ciclului menstrual, ca de exemplu, masurarea temperaturii bazale, aprecierea modificarilor mucusului cervical, evaluarea hormonala si identificarea semnelor de ovulatie. Pentru a evita o sarcina, este importanta abstinenta sexuala sau folosirea metodelor contraceptive tip bariera, pentru 5 zile inainte de data estimata a ovulatiei.

In preajma perioadei ovulatorii se poate observa:

- mastodinia (sani durerosi)

- cresterea apetitului sexual

-durere la nivelul abdomenului inferior intr-o parte sau in alta; aceasta durere poate fi ascutita sau surda si de obicei dureaza de la cateva minute pana la cateva ore; aceasta apare cand ovulul este eliberat de la nivelul ovarului de partea respectiva; ovarele de obicei alterneaza in eliminarea unui ovul la fiecare ciclu, astfel incat durerea apare la nivelul partii in care ovarul elimina ovulul in timpul ciclului menstrual

- sangerare vaginala usoara (picaturi), apare rareori.



De retinut!

Monitorizarea ciclului menstrual (stabilirea fertilitatii) nu cauzeaza nici un disconfort. Totusi, ar putea fi dificila pastrarea unei evidente zilnice, a inregistrarilor necesare unei predictii cat mai exacte a perioadei ovulatorii.


Riscuri
Stabilirea perioadei fertile nu este de incredere in totalitate, chiar si cand se realizeaza precaut si consecvent. Daca stabilirea fertilitatii se foloseste ca si metoda de contraceptie, exista riscul aparitiei unei sarcini nedorite. Relatiile sexuale trebuie evitate in timpul intregii perioade in care ovulul poate fi fecundat, incluzand 5 zile inainte de ovulatie.

Rezultate
Exista cateva metode de baza pentru a determina perioada ovulatiei. Pentru ca stabilirea fertilitatii sa aiba eficienta maxima, este necesara folosirea combinata a tuturor metodelor:

-metoda calendarului (ritmului): prin metoda calendarului se estimeaza data ovulatiei bazandu-se pe data ciclului menstrual anterior; astfel se pot prezice care zile din luna sunt cele mai fertile; zilele fertile incep cu 5 zile inainte de ovulatie; aceasta metoda este aplicabila in cazul ciclurilor regulate si cand se cunoaste cu aproximatie perioada ovulatiei. Totusi, foarte putine femei prezinta un ciclu regulat de 28 de zile, chiar si acestea putand prezenta cicluri neregulate din cand in cand. De asemenea, o femeie nu intotdeauna ovuleaza exact in mijlocul perioadei ciclului menstrual. Cea mai buna estimatie este ca ovulatia debuteaza cu 9-17 zile inainte de urmatorul ciclu menstrual. Cu toate astea, folosirea metodei calendarului singura, nu este recomandata ca metoda contraceptiva

-metoda stabilirii temperaturii bazale a corpului: temperatura bazala a corpului reprezinta temperatura cea mai joasa pe care o persoana sanatoasa o prezinta in timpul zilei; datorita fluctuatiilor hormonale fiziologice, care apar pe parcursul ciclului menstrual, temperatura bazala a corpului scade cu 1-2 zile inainte de ovulatie si creste cu 1-2 zile dupa. Se recomanda sa se masoare si sa se noteze temperatura in fiecare dimineata, inainte de ridicarea din pat, astfel fiind posibila estimarea datei ovulatiei

-metoda mucusului cervical: cantitatea, consistenta si aspectul mucusului secretat de colul uterin, sufera modificari pe parcursul ciclului menstrual; prin observarea, aprecierea si notarea aspectului mucusului cervical de-a lungul a catorva cicluri menstruale, este posibila predictia cu aproximatie a debutului ovulatiei:

-imediat dupa perioada menstruatiei, mucusul cervical este redus cantitativ, dens, are aspect tulbure si este usor lipicios

-chiar inainte si in timpul ovulatiei, mucusul cervical creste cantitativ, devine elastic si se intinde, este alunecos, subtire si limpede.

-monitorizarea hormonala: kit-urile pentru testarea ovulatiei in ambulator (la domiciliu) sunt disponibile fara prescriptie medicala, pentru a ajuta in identificarea perioadei cele mai fertile din cursul ciclului menstrual. Aceste teste masoara prezenta hormonului luteinizant (LH) in urina, utilizand baghete sau benzi care se introduc in urina; apoi pe un mic monitor computerizat, acestea furnizeaza informatii despre statusul fertil. Chiar daca sunt scumpe, aceste monitoare tind sa prezica data ovulatiei mai exact decat metoda temperaturii bazale si cea a mucusului cervical

-metoda combinata (simptotermica): aceasta metoda abordeaza combinarea diferitelor metode, pentru a monitoriza modificarile corpului care survin pe parcursul ciclului menstrual, ca de exemplu masurarea temperaturii bazale a corpului, aprecierea modificarilor mucusului cervical, evaluarea hormonala si urmarirea aparitiei semnelor care indica ovulatia (ca si sensibilitatea sanilor, durerea abdominala si modificarile de dispozitie). Prezicerea perioadei ovulatiei este cea mai eficienta cand se utilizeaza toate metodele de stabilire a fertilitatii corelate cu semnele fizice ale ovulatiei.

Factorii ce pot modifica rezultatele testului
Pentru toate metodele -pot fi dificil de urmat metodele de stabilire a fertilitatii in timpul perioadelor stresante, dupa ce un copil se naste, dupa ce se opreste administrarea de contraceptive orale si chiar inainte de instalarea menopauzei; daca nu sunt urmate aceste metode in mod consecvent, acestea nu vor fi eficiente

-metodele de stabilire a fertilitatii cer motivatie si responsabilitatea ambilor parteneri.




Metoda calendarului

–ciclurile menstruale neregulate sau neobisnuit de scurte sau lungi, pot interfera cu acuratetea estimarii datei ovulatiei utilizand metoda calendarului

–metoda calendarului poate sa nu fie de incredere in cazul alaptarii pentru mai mult de 6 luni sau daca se suplimenteaza alaptatul la san cu alimentatia cu tetina.

Metoda temperaturii bazale

–bolile (in special cele febrile), unele medicamente (aspirina, anticonceptionalele), lipsa somnului, emotiile negative, calatoriile pot influenta temperatura bazala a corpului

–folosirea unui termometru diferit, masurarea temperaturii la nivelul axilei sau urechii, masurarea temperaturii in diferite momente ale zilei, pozitionarea gresita a termometrului si indepartarea termometrului inainte de timpul necesar masurarii, pot influenta exactitatea rezultatelor.



Metoda mucusului cervical

–lubrifiantele vaginale, spermicidele (gelul, spuma sau crema), dusul, alaptatul si infectiile vaginale, pot interfera cu interpretarea adecvata a mucusului cervical

– metoda mucusului cervical poate sa fie neconcludenta in timpul perioadei de inceput a menopauzei (perimenopauza).



Monitorizarea hormonala

Urmarirea neatenta a monitorizarii hormonale poate furniza rezultate neconcludente.

Metoda combinata (simptotermica)

Toti factorii prezentati mai sus pot interfera cu estimarea ovulatiei utilizand metoda combinata.

De retinut!

– pentru a mari eficienta stabilirii perioadei fertile, se ia in considerare urmarea unor cursuri de planing familial sustinute de catre o persoana avizata; multe clinici si spitale ofera cursuri de stabilire a perioadei fertile

– utilizarea stabilirii perioadei fertile eficient pentru a evita sau planui o sarcina, necesita organizare, pastrarea unei bune evidente a inregistrarilor, observarea indeaproape a modificarilor corpului si o buna cooperare intre parteneri

– metoda stabilirii fertilitatii poate fi foarte folositoare pentru cuplurile dispuse sa procreeze

– eficienta prezicerii datei ovulatiei utilizand stabilirea perioadei fertile, are nevoie de timp si efort; inainte ca stabilirea fertilitatii sa poata fi folosita ca si metoda de contraceptie, este necesara dedicarea a cel putin 6 luni de monitorizare atenta a ciclurilor menstruale; este necesara, de asemenea, evitarea relatiilor sexuale sau utilizarea unor metode de contraceptie alternative in zilele fertile

– spre deosebire de alte metode de contraceptie (ca si prezervativul), metodele stabilirii fertilitatii ca si metode de contraceptie, nu protejeaza impotriva bolilor cu transmitere sexuala

– diminuarea caracteristica a temperaturii bazale sau modificarea mucusului cervical, pot furniza date indirecte ale aparitiei ovulatiei

– unele produse sunt disponibile sa imbunatateasca facilitatea si exactitatea stabilirii perioadei fertile; de exemplu, un produs poate masura densitatea (vascozitatea) mucusului cervical

– in cazul femeilor care alapteaza, poate dura cateva luni (cateodata mai mult de un an) inainte sa le revina ciclul menstrual; aceasta este denumita amenoree de lactatie. Pentru multe femei, alaptatul pentru o lunga perioada de timp poate amana ovulatia si riscul aparitiei unei sarcini.

Alaptatul reprezinta o metoda eficienta de contraceptie. Totusi, se poate preveni o sarcina, numai daca toate din urmatoarele conditii au fost intalnite:

– femeia a nascut in ultimele 6 luni

– alapteaza exclusiv si frecvent in timpul zilei si noptii si sugarul nu este alaptat frecvent pentru a fi calmat; alaptatul nu reprezinta o metoda eficienta de contraceptie in cazul in care alimentatia sugarului este suplimentata cu diferite formule de lapte praf

–femeia nu prezinta ciclu menstrual.


Multe femei experimenteaza cateva zile de sangerare in saptamanile 6-8 postpartum; daca se alapteaza exclusiv (fara suplimentare artificiala), se poate evita o sarcina in aceasta perioada; totusi, daca perioadele de ciclu menstrual se rezuma la "acea sangerare din saptamana a 6-a", ar trebui incepute folosirea altor metode de contraceptie pentru a preveni sarcina.
Chiar daca alaptatul poate asigura o anumita protectie impotriva unei posibile sarcini, se recomanda utilizarea unor metode contraceptive alternative pe perioada alaptarii.

vin si eu cu o completare:

Activitatea Ovariană şi Fertilitatea
Ovulaţia - expulzarea unui ovul de către ovar şi deci singurul moment al ciclului când ovulul este expus pentru fertilizare – reprezintă evenimentul central al ciclului ovarian fertil. Ea determină perioada când sarcina poate apărea ca urmare a unui act de intercurs, şi reprezintă perioada de 3-4 zile (mai rar 5-6 zile în funcţie de mucusul cervical) dinaintea ovulaţiei în funcţie de durata de viaţă fertilizatoare a spermatozoizilor, şi până la 24 de ore după ovulaţie în funcţie de durata de viaţă fertilizantă a ovulului. În afara acestei perioade, femeia nu poate concepe ca urmare a unui act de intercurs, indiferent cât de mult ar încerca. Chiar şi în această perioadă, apariţia sarcinii ca urmare a unui act de intercurs nu este sigură, şansele variind în funcţie de cuplu şi de sincronizarea intercursului cu ovulaţia.

Fertilitatea maximă este atinsă în perioada de 24 de ore dinaintea ovulaţiei şi câteva ore după. Dacă şansele apariţiei sarcinii în acest moment sunt de 70% pe ciclu, sunt necesare două cicluri pentru ca 90% din cuplurile care au intercurs în ziua cea mai fertilă să obţină sarcina. Dacă şansele de a obţine sarcina la începutul perioadei fertile sunt de 10% pe ciclu, sunt necesare 24 de cicluri pentru ca 90% din cuplurile care au intercurs în această perioadă să obţină sarcina. Multe păreri autorizate ar spune că şansele sunt mult mai mici decât cifrele furnizate. Chiar şi cu fertilizare in vitro (FIV), despre care mulţi cred că reprezintă ultimul cuvânt în materie de fertilizare asistată, cele mai multe centre de sănătate acordă până la şase cicluri de tratament.

Astfel, cuplurile care încalcă regulile Metodei de Ovulaţie Billings (MOB) şi nu obţin sarcina nu ar trebui să tragă concluzia că regulile nu li se aplică şi că au avut noroc. La fel, dacă ar fi avut intercurs în cea mai fertilă zi nu ar fi trebuit să se aştepte că sarcina va apărea automat. La animale natura a asigurat o rată de fertilitate maximă (dar nu 100%), restricţionând intercursul la ziua cea mai fertilă a ciclului prin fenomenul estrului. Astfel, înţelegerea activităţii ovariene şi identificarea corectă a momentului ovulaţiei reprezintă cerinţe de bază pentru planificarea familială naturală (PFN) pentru evitarea sarcinii şi în toate circumstanţele, incluzând fertilizarea in vitro, pentru obţinerea ei.

Există şase metode prin care activitatea ovariană poate fi monitorizată şi poate fi determinat momentul ovulaţiei.

a name="bleed">1. Sângerarea vaginală
Orice femeie este învăţată să ţină evidenţa secvenţei de sângerare, aceasta reprezentând metoda utilizată pentru evaluarea activităţii ovariene încă de la începuturile rasei umane. Instalarea sângerării vaginale este utilizată pentru a marca menarha, după cum încetarea acesteia indică menopauza. Sarcina este semnalată când menstruaţia regulată se opreşte brusc. Sângerarea fiziologică este rezultatul desprinderii căptuşelii uterului (endometrului) după stimularea produsă de hormonii estrogen şi progesteron produşi de ovare în timpul activităţii ovariene. Aceasta apare de obicei ca rezultat al scăderii activităţii estrogenului şi progesteronului către sfârşitul ciclului ovulatoriu. Această sângerare se numeşte menstruaţie. Sângerarea poate fi de asemenea doar rezultatul activităţii estrogenului produs de un folicul ovarian care nu a ovulat. Aceasta se numeşte sângerare anovulatorie.

Sângerarea reprezintă rezultatul final al activităţii ovariene; ea oferă puţine informaţii cu privire la evenimentele ovariene care au precedat-o şi apare la niveluri variabile ale scăderii valorilor hormonale. Într-un ciclu ovulatoriu se poate calcula că ovulaţia are loc cu 11-16 zile înainte de instalarea următoarei ovulaţii. Femeile care au cicluri menstruale suficient de regulate pentru a prevedea data menstruaţiei, pot prevedea de asemenea data ovulaţiei prin intermediul acestui calcul. Aceasta reprezintă fundamentul Metodei Ritmului care era utilizată în primele metode de Planificare Familială Naturală. Totuşi, nici o femeie nu are cicluri perfect regulate pe durata vieţii reproductive şi chiar şi pentru femeile care au cele mai regulate cicluri, pot apărea erori în calcule, mai ales în perioade de stress, lactaţie sau în apropierea menopauzei.

2. Mucusul cervical şi secreţii vaginale asociate
Estrogenul produs de ovare în timpul activităţii ovariene determină producerea de mucus de către cervix şi determină de asemenea creşterea şi desprinderea celulelor epiteliale care căptuşesc vaginul, răspunsul depinzând de gradul de activitatea ovariană şi de cantităţile de estrogen produse. Aceste două locuri sunt mai sensibile decât endometrul la acţiunea estrogenului şi schimbările pot fi observate chiar când activitatea ovariană şi nivelurile de estrogen produse sunt insuficiente pentru a cauza sângerarea, cum ar fi în procesul care conduce la menarhă. Acestea sunt sursele secreţiei vaginale care este utilizată în evaluarea fertilităţii şi infertilităţii prin toate metodele moderne de planificare familială naturală. Modul în care MOB realizează acest lucru este unic.

În timp ce femeia stă în picioare realizând activităţile zilnice, secreţia vaginală ajunge în zona vulvei şi se simte ca o senzaţie care este fie uscată, fie lipicioasă fie progresiv alunecoasă. Femeia este tot timpul conştientă de aceste senzaţii fără a se gândi deliberat la ele sau fără să le investigeze, şi prin înţelegerea semnificaţiei lor îşi înţelege propria activitate ovariană şi fertilitatea de-a lungul zilei. În timpul somnului, secreţia nu ajunge la nivelul vulvei astfel că este necesară o perioadă în care femeia să fie în picioare pentru a evalua senzaţia. Când activitatea ovariană este absentă şi nu se produce estrogen, nu există nici o secreţie, iar senzaţia este de uscăciune şi persistă în timpul perioadei de inactivitate (“secvenţa infertilă de bază uscată” sau “SIB uscată”.)

Alternativ, femeia poate simţi o secreţie uşoară şi invariabilă în această perioadă. Această SIB se datorează unor cantităţi mici de mucus care se desprind din dopul de mucus din cervix. Când există un nivel scăzut dar neprogresiv de activitate ovariană (foliculară), estrogenul este produs în cantităţi mici şi constante iar aceasta cauzează o secreţie care provine în principal din celulele epiteliale vaginale (“secreţia SIB”). O activitate ovariană mai intensă dar care nu progresează determină niveluri mai ridicate şi constante de estrogen, care determină o producţie mică dar constantă de mucus de către cervix. Acest al treilea tip de SIB este vizibil de obicei numai în timpul alăptării şi în apropierea menopauzei. Astfel, cele trei SIB sunt rezultatul unor niveluri diferite de producţie de estrogen, principalul aspect fiind acela că producţia de estrogen rămâne constantă pentru un timp. Trecerea de la un nivel de estrogen la altul este identificată printr-o trecere de la o secreţie la alta, dar schimbarea şi noua secreţie nu progresează (“nu duc nicăieri”) şi astfel diferă semnificativ de schimbările nivelurilor de estrogen şi secreţiile care apar în timpul procesului care conduce către ovulaţie. În timpul unei SIB, sunt respectate Regulile Zilelor până la Ovulaţie.

Înainte ca ovulaţia să poată avea loc, este necesar ca un folicul conţinând un ou să înceapă să se dezvolte şi să se finalizeze faza de creştere rapidă a sa, iar aceasta produce schimbările vizibile ale secreţiei vaginale. Producţia de estrogen se ridică de la un nivel de bază care corespunde unei activităţi foliculare minimale sau absente şi creşte în timpul fazei de creştere rapidă de 1.5 ori pe zi într-o perioadă de 5-6 zile. Aceasta rezultă într-o schimbare imediată faţă de SIB (“creşterea estrogenului” sau CE) care este urmată de o secvenţă de mucus care se schimbă rapid. Astfel, orice schimbare în SIB poate marca fie semnalul unei noi SIB asociate unei alte faze de infertilitate, fie, cel mai frecvent, semnalul începutului fazei de creştere rapidă a foliculului asociat cu faza fertilă a ciclului şi a ovulaţiei iminente. Astfel, este necesară o perioadă de abstinenţă “aşteaptă şi vezi” pentru a distinge între cele două posibilităţi.

Când foliculul se îndreaptă către ovulaţie, producţia crescândă de estrogen determină schimbări importante în mucusul cervical care sunt enumerate în altă parte (mucus cu caracteristici fertile). Aspectul important al acestui mucus este că se modifică zilnic, dobândind caracteristici din ce în ce mai fertile, în line cu creşterea producţiei de estrogen a foliculului care creşte, un aspect important fiind senzaţia alunecoasă (lubricativă) a mucusului. Acest simptom de mucus progresiv marchează faza fertilă a ciclului. Dacă scopul este evitarea sarcinii, identificarea schimbării de la SIB precedentă (creşterea estrogenului) furnizează o marjă de timp suficientă şi sigură pentru cea mai lungă durată de viaţă a spermatozoizilor înainte ca ovulul să fie disponibil pentru fertilizare în momentul ovulaţiei.

Valul de LH care provoacă ovulaţia foliculului dezvoltat determină de asemenea ca cel de-al doilea hormon ovarian, progesteronul, să fie produs de folicul. Această producţie este mică dar semnificativă la început, iar apoi creşte rapid după ovulaţie. Progesteronul inversează radical acţiunea estrogenului asupra cervixului şi a epiteliului vaginal şi face ca secreţia să îşi piardă rapid caracteristicile fertile. Acestă schimbare determinată de progesteron (“schimbarea progesteronului” sau SP) este identificată imediat. Ea reprezintă un simptom important pentru că indică faptul că ovulaţia are loc şi este în strânsă legătură cu momentul ovulaţiei. Având această informaţie, restul ciclului ovulatoriu poate fi prevăzut cu certitudine.

MOB utilizează termenul de Ziua Vârfului pentru a indica ziua de maxim a fertilităţii şi o defineşte ca fiind ultima zi de mucus cu caracteristici fertile (alunecos) înainte de schimbarea progesteronului (SP). Ziua Vârfului nu este neapărat ziua în care producţia de mucus este maximă şi nu este neobişnuit ca femeia să observe senzaţia alunecoasă dimineaţa şi să urmărească schimbarea progesteronului pe măsură ce aceasta progresează în timpul zilei. În acest caz, Ziua Vârfului şi schimbarea progesteronului apar în aceeaşi zi. Ovulaţia apare în Ziua Vârfului sau în ziua schimbării progesteronului, sau uneori în ziua următoare. Astfel că schimbarea progesteronului aproximează ovulaţia cu ±24 de ore. Regula MOB pentru calcularea sfârşitului perioadei fertile de la Ziua Vârfului şi intrarea în faza post-ovulatorie infertilă (Regula Vârfului) acoperă acest interval de timp şi durata de viaţă fertilizabilă a ovulului. Când această fază post-ovulatorie infertilă s-a instalat, este imposibilă obţinerea sarcinii ca urmare a unui act de intercurs, iar pentru evitarea sarcinii sunt disponibile toate zilele până la începutul următoarei menstruaţii.

Astfel, faza fertilă a ciclului (“fereastra de fertilitate”) poate fi recunoscută începând cu prima schimbare a secreţiei faţă de SIB (creşterea estrogenului), şi dezvoltând caracteristici din ce în ce mai fertile în linie cu producţia ridicată de estrogen. Ovulaţia poate fi recunoscută prin schimbarea progesteronului, iar sfârşitul fazei fertile poate fi calculat pornind de la acest moment. Literele din cuvântul “prompt” sumarizează evenimentele care apar în ziua schimbării de progesteron, adică: din engleză progesterone rise, ovulation and mucus past, today – în traducere “creştere de progesteron, ovulaţie şi mucus terminat, astazi”. MOB adaugă 3 zile după Ziua Vârfului pentru a oferi siguranţă 100% că zilele infertile au început.

Pe lângă identificarea activităţii ovariene de bază şi a momentului ovulaţiei, mucusul cervical cu caracteristici fertile este el însuşi important pentru fertilitate, fiind necesar pentru a menţine capacitatea fertilizatoare a spermatozoizilor şi pentru transportul lor din vagin prin cervix şi către trompele falopiene. Pe măsură ce se apropie menopauza, cervixul îmbătrânit îşi poate pierde capacitatea de a răspunde stimulilor estrogenici, astfel că nu este observat nici un fel de mucus, deşi ovulaţia are loc. Femeile cu aceste simptome sunt infertile. Oricum, într-o astfel de situaţie este necesar să se acorde atenţie observaţiilor în cazul în care apare o scurtă repriză de mucus care determină o scurtă perioadă de fertilitate. Producţia de mucus absentă sau slabă înainte de ovulaţie la o femeie care este investigată pentru infertilitate este adeseori cauza infertilităţii. Trebuie reţinut faptul că inhibiţia producţiei de mucus cervical este un mod de acţiune important al pilulei contraceptive, prin progesteronul pe care îl conţine.

3. Valul de LH
Valul de LH produs de glanda pituitară declanşează ovulaţia care apare la aproximativ 36 de ore după creşterea LH-ului, sau la 17 ore după vârful acestuia. Astfel, momentul ovulaţiei poate fi determinat cu câteva ore înainte cu ajutorul ambelor criterii. Ziua de vârf a LH-ului este identificată uşor utilizând kit-uri pentru acasă şi deoarece precedă ziua de maximă fertilitate, este utilizată de obicei pentru intercurs în scopul obţinerii sarcinii. Pentru a detecta începutul creşterii LH-ului sunt necesare analize de laborator mai sensibile. Oricum, aceasta era procedura utilizată în cazul fertilizării in vitro pentru a determina momentul recoltării oului în ciclurile nestimulate, deoarece furniza o perioadă clară de 36 de ore pentru pregătirea pentru laparoscopie.

Astăzi se obişnuieşte ca ovarele să fie hiperstimulate pentru a produce foliculi multipli şi mai multe ouă, iar apoi ovulaţia poate fi indusă la un moment prestabilit prin administrarea HCG cu 36 de ore înainte. Oricum, ovulaţia nu apare în mod necesar în ovar ca urmare a unui val de LH produs de glanda pituitară, după cum poate fi văzut din secţiunea următoare care descrie continuumul activităţii ovariene (a se vedea pag.17). Mai mult decât atât, s-a demonstrat că ovulaţia poate avea loc şi în absenţa unui val de LH, deşi este necesar să fi fost produsă o cantitate de LH pentru a declanşa ovulaţia. Creşterea producţiei de progesteron pentru a atinge un nivel care poate fi definit pentru majoritatea femeilor este de fapt un indicator mult mai corect pentru ovulaţie şi o dovadă mai bună că a existat un val de LH şi că ovarul a ovulat ca răspuns la acesta.

4. Temperatura Bazală (TB)
Creşterea producţiei de progesteron în momentul ovulaţiei, care determină terminarea producţiei de mucus determină de asemenea o creştere a temperaturii bazale cu aproximativ 0.3 grade Celsius. Această creştere poate fi uşor măsurată şi a fost utilizată frecvent pentru a confirma faptul că ovulaţia a avut loc. Cu toate aceste, creşterea temperaturii determinată de schimbările nivelurilor de progesteron este foarte variabilă astfel că determinarea ovulaţiei pe baza schimbării de temperatură are o marjă de eroare de la -1 la +4 zile. Informaţia este retrospectivă şi nu are nici o valoare în previziunea ovulaţiei. Metodele simptotermale ale planificării familiale naturale includ măsurarea temperaturii bazale pentru a determina faptul că ovulaţia a avut loc şi pentru a calcula începutul perioadei infertile post-ovulatorii. MOB consideră că măsurarea temperaturii bazale nu este necesară şi că schimbarea de progesteron în producţia de mucus furnizează toată informaţia care este necesară.

5. Măsurarea producţiei de estrogen şi progesteron
Prin observarea schimbărilor secreţiilor vaginale, MOB măsoară în mod eficace schimbările ciclice ale producţiei de estrogen şi progesteron de către ovare. Nivelurile de estrogen şi progesteron pot fi măsurate în sânge prin probe radioimunologice sau prin măsurarea metaboliţilor acestora în urină. Analizele de sânge sunt larg utilizate însă au dezavantajul că ovulaţia poate fi inhibată datorită stresului legat de culegerea zilnică a probelor, care este necesară pentru a avea o imagine completă a activităţii ovulatorii în apropierea ovulaţiei. Cea mai mare parte a validărilor MOB a fost realizată cu ajutorul probelor de urină. Femeile nu consideră că este dificil să recolteze urina zilnic (la 3 ore), iar probele au fost simplificate până la nivelul la care chiar femeile pot realiza testările acasă utilizând Monitorul Ovarian. Acest dispozitiv este utilizat în multe centre MOB pentru a ajuta femeile care au nevoie să fie convinse de faptul că îşi interpretează corect simptomele, şi are multe aplicaţii în reproducerea asistată şi în cercetările ulterioare.

6. Scanarea cu ultrasunete
Creşterea foliculilor, ruperea unui folicul (ovulaţia) şi dezvoltarea unui corp luteal pot fi vizualizate prin intermediul scanării cu ultrasunete. De fapt, ruperea foliculului, expulzarea ovulului şi a fluidului folicular, alimentarea cu sânge a acestor structuri şi gradul de stimulare a endometrului uterin ca rezultat al hormonilor produşi pot fi văzute imediat. Aceasta este metoda cea mai precisă de determinare a momentului ovulaţiei. Scanarea cu ultrasunete a jucat un rol important in furnizarea unor informaţii de bază în toate fazele activităţii ovariene, iar corespondenţa acesteia cu rezultatele bazate pe secvenţele hormonale şi simptomele mucusului a oferit un plus de încredere în regulile MOB. Pentru utilizarea zilnică, scanarea cu ultrasunete este costisitoare şi de aceea se obişnuieşte ca evaluarea activităţii ovariene să se realizeze prin altă metodă iar scanarea cu ultrasunete să fie utilizată ca o confirmare finală a faptului că ovulaţia este iminentă.

pentru completarea cunostintelor, va invit sa cititi si aici:
http://www.woomb.org/bom/index_ro.html

Fibromul uterin

Fibromul uterin este cea mai frecventa tumora benigna a femeilor de vârsta fertila. Tumora este alcatuita din celule musculare netede si alte tipuri celulare (ce apartin tesutului conjunctiv) care cresc si îngroasa peretele uterin.

Fibromul poate fi unic sau multiplu (în ciorchine). În cazul în care e multiplu, masele tumorale pot varia în marime. Fibromul uterin, denumit si fibromiom, fibroid, leiomiom sau miom, apare la 3 din 4 femei pe durata vietii, dar majoritatea nu este diagnosticata datorita lipsei simptomelor.

CAUZE

Exista numeroase teorii ale aparitiei fibroamelor uterine, dar niciuna nu explica în totalitate dezvoltarea acestora. Cel mai probabil, fibromul uterin este rezultatul interactiunii dintre mai multi factori cauzali. Acestia pot fi genetici, ambientali sau hormonali.

Dezvoltarea fibromului uterin este stimulat de hormonii estrogeni, sintetizati de catre organism, de aceea tumorile pot aparea înainte de vârsta de 20 de ani si pot regresa în dimensiuni dupa instalarea menstruatiei. Aceasta tumora uterina poate avea dimensiuni mici, dar pe de alta parte poate creste foarte mult. Rata de crestere este lenta. Unele femei pot mosteni tendinta de dezvoltare a fibroamelor uterine. Exista unele categorii de femei predispuse la aparitia fibromului uterin:

> femeile afro-americane prezinta un risc de 3 pâna la 5 ori mai mare fata de femeile de rasa alba

> femeile supraponderale sau obeze (cresc nivelele estrogenilor datorita cresterii activitatii aromatazei)

> femeile la care menarha (prima menstruatie) a aparut înainte de împlinirea vârstei de 10 ani

Cresterea fibromului uterin este infleuntata si de concentratia substantelor care ajuta la cresterea tesuturilor organismului, cum este factorul de crestere insulinic (IGF - insulin like growth factor).

Femeile care au nascut cel putin o data prezinta un risc scazut de a dezvolta fibrom uterin fata de nulipare (femeile care nu au nascut niciodata). Un risc mai mic îl au si femeile sub tratament cu contraceptive orale, cu exceptia initierii tratamentului la vârsta cuprinsa între 13-16 ani.


PATOGENIE

Fibromul uterin variaza ca dimensiune de la grupari de celule nedectabile cu ochiul liber pâna la mase tumorale gigante care produc modificari ale formei si marimii cavitatii uterine. În cazuri extreme, distensia uterina poate atinge cutia toracica. Majoritatea fibroamelor sunt initial intramurale. Pe masura ce cresc, unele se transforma în submucoase sau subseroase (subendometriale). Leziunile crescute spre interiorul cavitatii uterine au o tendinta mai mare la sângerare si la afectarea sarcinii. Evolutiile acestor tumori includ hemoragia, necroza, calcificarea sau transformarea chistica.

Leimomioamele apar ca urmare a cresterii tesutului muscular neted si al tesutului conjunctiv de la nivelul uterului. Macroscopic, apar ca mase solide, rotunde, bine cirucmscrise, de culoare alba sau bruna. Leziunile tipice au forma si dimensiune de grapefruit, putând fi palpate la nivel abdominal chiar de catre paciente. Din punct de vedere histologic, se observa o proliferare monoclonala a celulelor musculare netede si a tesutului conjunctiv. Microscpic, celulele tumorale sunt asemanatoare celulelor normale (alungite, cu nucleu în forma de tigara), uniforme ca forma si dimensiune, cu rare mitoze. Exista 3 variante tumorale: bizare (atipice), celulare si mitotic active. Dependenta tumorii de valorile hormonale (estrogeni) este sugerata de:

> prezenta receptorilor pentru estrogeni si pentru progesteroni

> valorile crecsute ale estrogenilor duc la cresterea în dimensiuni a tumorii. În primul trimestru de sarcina, 15-30 dintre fibroame se maresc, pentru ca dupa nastere sa scada în dimensiuni. La unele gravide, fibroamele scad în dimensiuni.

> fibroamele uterine se micsoreaza dupa instalarea menopauzei. În cazul terapiilor hormonale post-menopauzale, unele tumori îsi reiau cresterea


CLASIFICARE

Majoritatea fibroamelor uterine se dezvolta în peretele uterin. În functie de localizarea lor, fibroamele au fost clasificate astfel:

> submucoase (imediat sub mucoasa uterina)

> intramurale (în pretele uterin) - cel mai frecvent tip

> subseroase (pe partea exterioara a peretelui uterin) - pot ajunge la dimensiuni mari

> cervical (în peretel cervixului uterin)

Unele fibroame prezinta si un peduncul care se dezvolta în afara sau înauntrul cavitatii uterine. Acestea sunt denumite fibroame pedunculate. În cazuri rare, leiomioamele se pot dezvolta si la nivelul ligamentelor uterine. Pot aparea si la nivelul tractului gastrointestinal, tesutului cutanat si subcutanat, ca urmare a cresterea celulelor musculare netede ale vaselor sangvine mici de la aceste nivele.


SEMNE SI SIMPTOME

Un procent mare dintre femeile cu fibrom uterin sunt asimptomatice. Simptomele bolii depind de dimensiunea si localizarea tumorii (efectul de masa). Acestea includ:

> menstruatii abundente si dureroase

> metroragii (sângerari între menstre)

> disconfort în etajul abdominal inferior

> mictiuni frecvente

> retentie urinara

> disurie (durere la mictiune)

> incontineta urinara

> dureri în timpul contactului sexual

> defecatii dureroase

> constipatie

> dureri de spate

> tulburari ale reproducerii (infertilitate, avorturi spontane, nasteri premature)

> policitemie secundara, care necesita de cele mai multe ori histerectomie

Majoritatea femeilor diagnosticate cu fibrom uterin nu au probleme în ceea ce priveste fertilitatea, ele putând sa ramâna însarcinate. Unele dintre femeile afectate nu pot sa ramâna însarcinate pe cale naturala, dar avansurile facute în ceea ce priveste tratamentele infertilitatii reprezinta o noua sansa pentru acestea.


FIBROMUL UTERIN si CANCERUL

Fibroamele uterine sunt tumori întotdeauna benigne. Foarte rar (1: 1000) ele pot maligniza, transformându-se în leiomiosarcoame. Cu toate acestea, specialistii sunt de parere ca aceste tipuri de cancere nu apar prin transformarea leiomioamelor deja existente. Diagnosticul de fibrom uterin nu creste riscul de a dezvolta leiomiosarcom sau alte forme de cancer uterin. Semnele de malignizare ale unui fibrom uterin sunt reprezentate de cresterea rapida sau cresterea în dimensiuni dupa instalarea menopauzei.


DIAGNOSTIC

Diagnosticul fibromoamelor uterine este de cele mai multe ori întâmplator, dupa examinarea pelvina sau ecografii prenatale. În cazul ultrasonografiei, fibromul apare ca o masa focala cu aspect heterogen. Ecografia transvaginala ofera mai multe detalii asupra aspectului tumorii, deoarece este mai apropiata de uter. Ecografia transabdominala vizualizeaza o zona anatomica mai întinsa.

Pentru stabilirea dimensiunilor si localizarii acestor tipuri de leziuni se poate folosi si RMN, în special în cazul tratamentelor nechirurgicale, cum este embolizarea. Biopsia este rar folosita, pentru ca nu e necesara pentru stabilirea diagnosticului. Pentru obtinerea de informatii multiple despre leziuni se poate efectua o laparoscopie. Fibroamele uterine pot coexisza cu endometrioza, care este ea însasi o cauza de infertilitate. Folosirea CT este utila în evidentierea calcificarilor de la nivelul tumorii.

Alte teste imagistice recomandate pentru diagnosticarea leiomioamelor uterine, în cazul în care ecografia traditionala nu ofera suficiente informatii, sunt:

> histerosonografia - necesita utilizarea de solutie salina sterila pentru expansionarea cavitatii uterine, care favorizeaza obtinerea de informatii despre interiorul acesteia. Aceste test poate fi util în cazul pacientelor cu menstruatii abundente, la care rezultatele ecografiei traditionale par normale

> histerosalpingografia - aceasta tehnica presupune folosirea unei substante de contrast si e recomandata în cazul infertilitatii. În plus fata de evidentierea tumorilor uterine, acest test este util pentru obtinerea de informatii despre permebilitatea trompelor uterine

> histeroscopia - presupune introducerea histeroscopului în cavitatea uterina, dupa injectarea de solutie salina pentru expansionare

În plus fata de efectuarea de teste imagistice, se pot efectua hemoleucograma si nivelele hormonilor ovarieni.

Diagnosticul diferential se face cu: tumorile maligne ovariene, cancerul uterin, adenomioza uterina, endometriomul ovarian, mola hidatiforma etc.


TRATAMENT

Odata depsitata cauza fibromului, recomandarea unui tratament cât mai eficient devine mai facila. În general, leiomioamele nu sunt simptomatice, necesitând rareori tratament. Tratamentele medicale sau chirurgicale se aplica în scopul scaderii dimensiunilor tumorii sau rezectiei complete a acesteia, când sunt simptomatice. Fibroamele uterine necesita tratament în cazul aparitie durerilor pelvine intense sau a sângerarilor menstruale profuze. Interventiile posibile de tratament includ histerectomia, medicamentele hormonale, miomectomia sau embolizarea arterei uterine.

Tratamentul medical. Prima linie de tratament este reprezentata de pilulele contraceptive orale, combinate sau doar cu progestative, administrate în scopul ameliorarii simptomatologiei. Daca tratamentul cu contraceptive orale nu da rezultate, se va trece la administrarea de medicamente care scad nivelele estrogenilor si induc o stare asemanatoare menopauzei. Dintre aceste medicamente, pot fi amintiti analogii de GnRH (gonadropin releasing hormone), administrati pe perioade scurte de timp. Analogii de GnRH (nafarelin acetat - Synarel, leuprorelin - Eligard, Lucrin Depot, Lupron) inhiba sinteza de estrogeni si progesteron, cu întreruperea menstruatiei, reducerea dimensiunilor tumorii si ameliorarea anemiei. Substantele medicamentoase antihormonale, cum este mifepristona, pot încetini sau stopa cresterea fibroamelor uterine. Tot în scopul ameliorarii simptomelor, este indicata si terapia cu androgeni, cum este danazolul, un medicament similar testosteronului. Terapia androgenica este asociata cu efecte adverse neplacute: crestere ponderala, disforie, acnee, cefalee, hirsutism, îngrosarea vocii. Terapia medicamentoasa este aplicata frecvent înaintea interventiilor chirurgicale de rezectie tumorala. Ameliorarea simptomelor este temporara, doar pe durata tratamentului.

În cazul în care fibromul nu se dezvolta în interiorul cavitatii uterine, pentru ameliorarea durerile pelvine si a menoragiei, se poate implanta un SIU (sistem intrauterin). Acesta eliberezeaza lent cantitati mici de progestine (progestative sintetice) pe perioade mari de timp. El nu este indicat în scopul reducerii dimensiunilor sau îndepartari fibroidului, fiind util doar pentru ameliorarea simptomatologiei.

O interventie non-invaziva folosita pentru ablatia tesutului fibromatos este reprezentata de HIFU (High intensity focused ultrasound), care combina undele ultrasonografice cu intensitate înalta cu rezonanta magnetica nucleara, care ghideaza si monitorizeaza tratamentul.

Tratamentul chirurgical. Este forma de tratament radical, cu viza curativa, indicat în cazul sângerarilor, durerilor intense sau suspiciunii de malignizare. Rezectia chirurgicala a fibroidului uterin se poate face în 2 moduri: prin histerectomie, când este îndeparat uterul sau prin miomectomie, când este îndepartata doar tumora, cu prezervarea uterului. Prin miomectomie se pot îndeparta chiar si tumorile multiple. Cu toate ca miomectomia nu previne recaderile, este frecvent recomandata, fiind considerata varianta de electie în cazul femeilor de vârsta fertila. Exista 3 tipuri de miomectomie:

> miomectomie histeroscopica, când fibromul este rezecat cu ajutorul rezectoscopului, un instrument endoscopic care foloseste energie electrica cu frecventa înalta, pentru rezectia tumorii. Acest tip de miomectomie este indicata în cazul fibroidelor submucoase.

> miomectomie laparoscopica - necesita efectuarea unei incizii mici la nivel abdominal, prin care se introduce laparoscopul. Studiile clinice au demonstrat ca miomectomia laparoscopica prezinta o rata de morbiditate mica si o recuperare de scurta durata. Aceasta forma de miomectomie nu este indicata în cazul fibroamelor de mari dimensiuni.

> miomectomie laparotomica (miomectomia deschisa) este cea mi invaziva procedura chirurgicala de îndepartare a tumorii. Perioada de recuperare dupa procedura de laparotomie poate dura 5-6 saptamâni.

Mioliza este o procedura laparoscopica, pe baza de curent electric sau laser, care distruge leiomiomul si vasele sangvine care îl deservesc. Criomioliza este o procedura similara, care foloseste azot lichid în acelasi scop. Pâna în prezent nu au putut fi determinate siguranta, eficacitatea si riscul recurentei dupa aplicarea acestor proceduri.

Embolizarea arterei uterine presupune întreruperea fluxului sangvin ce deserveste uterul si fibroidul, cu scaderea în dimensiuni a tumorii. Procedura consta în introducerea unui mic cateter în artera femurala, sub anestezie locala. Sub ghidaj imagistic, radiologul va patrunde cu cateterul în arterele uterine si va injecta o cantitate mica de substanta ce are rolul de a întrerupe fluxul sangvin. Este important de stiut ca aceasta procedura poate evolua cu serioase efecte adverse: deces, infectii, pierderea functiei ovariene, durere, secretii vaginale urât mirositoare, necesitatea efectuarii histerectomiei.

Ablatia endometriala. Se efectueaza prin insertia intrauterina a unui instrument care distruge mucoasa uterina, pe baza temperaturii înalte, microundelor sau curentului electric. Consecinta acestei interventii consta în scaderea fluxului menstrual sau în inducerea menopauzei. Eficienta acesteia este dovedita doar în cazul fibroamelor uterine submucoase.

Histerectomia. Reprezinta ultima varianta de tratament si este indicata în cazul tumorilor voluminoase, sângerarilor abundente, la femeile apropiate de vârsta menopauzei sau care nu-si mai doresc copii. Este considerata cea mai sigura forma de tratament a firboizilor. Timpul de recuperare dupa interventia de histerectomie este cuprins între 1 si 2 luni. Prezervarea ovarelor la femeile de vârsta fertila mentine sanatatea osoasa si sexuala. În prezent, histerectomia laparoscopica se poate face pe 2 cai: abdominala si vaginala. Cea de-a doua forma este mai putin invaziva, dar nu este indicata în cazul tumorilor de dimensiuni mari.


PROGNOSTIC

Tranformarea maligna a leiomoimului uterin este rara, fiind mai mica de 1%. Inferitlitatea poate aparea în cazul îngustarii portiunii istmice a trompelor uterine sau ca rezultat al afectarii implantarii zigotului, mai ales în cazul fibroidului submucos. Complicatiile din perioada sarcinii includ: avortul spontan, sindromul de insuficienta de crestere intrauterina, travaliu prematur, diskinezie uterina în timpul travaliului, obstructia canalului de nastere, hemoragie postapartum, hidronefroza.